Revma a možnosti léčby

Slovo revma je latinského původu a znamená teče, plyne. Revma se používá především v řeči laiků, lékaři hovoří o revmatických chorobách, které jsou definovány jako onemocnění pohybového aparátu spojené se sníženou pohyblivostí a většinou i bolestí.

Koho postihuje?
Asi polovina obyvatel trpí některou formou revmatického onemocnění. Obecně je revmatické onemocnění spojeno s vyšším věkem. Naneštěstí je mnoho forem, které postihují mladší věkové skupiny nebo i děti. Někdy se jedná o velmi závažné stavy, které nemocného nejenže omezují v jeho pohyblivosti nebo způsobují bolesti, ale mohou vést k poškození důležitých vnitřních orgánů a omezovat jejich funkci. Ve srovnání s jinými chorobami, jako jsou např. kardiovaskulární, neuropsychiatrická, endokrinní nebo nádorová onemocnění, postihují revmatické nemoci více lidí, způsobují více nemocnosti, vedou k většímu počtu pracovní neschopnosti, jsou častějším původcem invalidity a společnost i více ekonomicky zatěžují.

Zánětlivá revmatická onemocnění
Příčina zánětlivých revmatických chorob je velmi podobná. Zatím ještě není přesně znám mechanismus vzniku těchto chorob. Je však jisté, že s tím má co do činění obranný (imunitní) systém. Ten nás má chránit před mikroorganismy z vnějšího okolí a také by měl ničit přestárlé, a tudíž potenciálně nebezpečné buňky našeho těla. Při nesprávném fungování tohoto systému může dojít k tomu, že tělo ničí své vlastní zdravé buňky.

Co se odehrává v kloubech při artritídě?
Vnitřní výstelka kloubního pouzdra je tenká vrstva tkáně produkující malé množství tekutiny, která umožňuje hladké klouzání kloubních ploch při pohybu a výživu kloubní chrupavky. Při zánětu dochází ke „ztluštění“ tenké vrstvy, ta vyrábí obvykle větší množství kloubní tekutiny, která je pak označovaná jako kloubní výpotek. Zmnožení tkání a tekutiny pak působí bolestivý otok, doprovázený omezením pohyblivosti kloubu. Typickým projevem artritídy je tzv. ranní ztuhlost. Reakcí na bolest kloubu je snaha držet končetinu v pokrčené poloze, při níž je bolest uvnitř kloubu nejnižší. Přestože je tato poloha pro pacienta pohodlnější, dochází při ní k výrazné změně mechaniky kloubu i celé končetiny. Pokud není artritída řádně léčena, dlouhodobě probíhající zánět vede k nevratnému poškození kloubu.

Diagnostika
Často uběhne i několik let od prvních příznaků, které mohou být velice obecné a pro revmatické onemocnění necharakteristické. Například bolestmi zad trpí několik desítek procent populace nad 40 let. Potíže bývají často bagatelizovány a diagnóza stanovena ve stádiu, kdy již došlo k nevratnému poškození pohybového aparátu, nebo i dalších orgánů. V časném stádiu je stanovení diagnózy revmatoidní artriídy často obtížné. Existuje mnoho rozličných příznaků, které alespoň naznačují, že by se mohlo jednat o toto onemocnění. Pokud se vyskytne více příznaků současně, je možno jednoznačně stanovit diagnózu (viz kritéria).
Vzhledem k tomu, že příčina revmatických chorob dosud nebyla plně objasněna, neumí současná medicína tyto choroby zcela vyléčit. Cílem terapie je proto omezit aktivitu onemocnění, zpomalit jeho postup a zmírnit příznaky. U většiny pacientů se v počáteční léčbě podávají léky tlumící zánět. Glukokortikoidy jsou dobře a rychle působící protizánětlivé léky, které se v terapii revmatoidní artritídy používají již řadu let. Cílem včasného a intenzivního nasazení léčiv je ovlivnění nesprávné funkce imunitního systému. Tím se u mnoha nemocných dlouhodobě zmírní potíže i postup dalšího poškození chrupavky a kostí. Existují však pacienti, u nichž se nedaří „dostat onemocnění pod kontrolu“, choroba postupuje dále a příznaky se prohlubují.

Biologická léčba
Průlomem v terapii revmatických onemocnění jsou tzv. biologické léky. Ty se zaměřují na ovlivnění, popř. odstranění zánětu cíleným zásahem do regulace imunitních reakcí. Biologické léky jsou zpravidla dobře snášeny a při pečlivém dodržování pokynů k léčbě jsou bezpečnou a účinnou terapií revmatických chorob. Technologicky jde o látky vyráběné genovým inženýrstvím, proto je jejich produkce značně nákladná. To se projevuje i v ceně těchto léků (je u různých přípravků odlišná a pohybuje se zhruba kolem tisíce euro na měsíc, přičemž jejich podávání je téměř vždy dlouhodobé). Proto byla Českou revmatologickou společností vypracována kritéria podávání těchto léků. Přestože jsou přísnější než v zemích západní Evropy, existuje v ČR „čekací listina“ na biologickou léčbu. Počet pacientů s biologickou léčbou je tímto regulován. Čas přitom plyne a nemoc svým tempem stále ničí klouby a další orgány. Poškození, ke kterým dochází, jsou nevratná.
Biologická léčba není levná, ale neléčená, nedostatečně nebo pozdě léčená choroba vede k trvalé invaliditě. V pokročilých stádiích onemocnění jsou pak pacienti odkázáni na pomoc druhé osoby, protože nejsou schopni ani základních činností (mytí, příjem jídla, oblékání). A to společnost stojí rovněž nemalé peníze. O kvalitě života nemocných nemluvě.

Revmatické choroby

Revmatoidní artritída
Revmatoidní artritída je závažné onemocnění, kdy zánět uvnitř kloubu způsobí otok, bolest a zatuhnutí. Kůže nad kloubem bývá teplejší, ale ne červená. Tato nemoc často zasahuje řadu kloubů v těle najednou, většinou symetricky na obou stranách těla. Nejdříve jsou postiženy drobné klouby rukou a zápěstí, dále klouby nohou, ramena a další. V podstatě mohou být postiženy skoro všechny klouby těla. Trvá-li zánět delší dobu, vede k poškození chrupavky a kosti, takže v kosti vznikají destrukce. V nejtěžších případech mizí části kostí tvořící kloubní plochy. To vede k deformitám v kloubech.

Příčinou revmatoidní artritídy je porucha imunitního systému. U některých lidí existuje určitá vrozená náchylnost k nenormální reakci imunitního systému na dosud neznámý vyvolávající činitel. Ten se usilovně hledá. Zcela nedávno se zjistilo, že např. kouření, i když asi samo o sobě není tím nejdůležitějším vyvolávajícím činitelem, se může na vývoji nemoci podílet. RA postihuje více ženy a to v poměru 3:1. Onemocnění probíhá dlouhodobě. Může přicházet s pomalým nástupem, ale i náhle. RA může taktéž vyvolat chorobné změny v očích, plicích, kůži a srdci. Revmatoidní artritída není smrtelné onemocnění, nicméně omezuje život pacienta a může vést až k trvalé invaliditě a naprosté závislosti pacienta na pomoci ostatních.
ACR kritéria pro určení diagnózy revmatoidní artritídy:

  1. Ranní ztuhlost v kloubu nebo kolem něj (déle než jednu hodinu).
  2. Zánět kloubů postihující minimálně tři kloubní oblasti.
  3. Zánět kloubů na rukou: klouby na rukou, střední a bazální klouby na prstech.
  4. Symetrický zánět stejných kloubů na obou polovinách těla.
  5. Uzlíky pod kůží, nad výběžky kostí nebo v blízkosti kloubů.
  6. Prokázání revmatoidních faktorů v krvi.
  7. Změny typické pro revmatoidní artritidu na rentgenových snímcích jako jsou kostní defekty nebo odvápnění.

Splněny musí být celkem 4 ze 7 kritérií. Kritéria 1 až 4 musí být přítomna po dobu minimálně 6 týdnů.

Juvenilní idiopatická artritída
Postihuje jedno dítě z tisíce. Jde o mimořádně agresivní, chronicky probíhající zánětlivé onemocnění, při němž může dojít již ve velmi časném stádiu k poškození kloubů. Pokud nelze zánět včas a účinně potlačit, nedá se poškození již zvrátit. U nemocného dítěte narušuje růst a vývoj kostí.

Anklozující spondylitída (Bechtěrevova choroba)
Bechtěrevova choroba představuje „chorobu mladých mužů“ mezi 15. a 30. rokem života. Muži onemocní třikrát častěji než ženy. Jde o zánět v páteři, případně i v kloubech na končetinách. Nemoc je odhalena až roky po nástupu prvních příznaků.

Pro nemoc je typická tzv. zánětlivá bolest páteře, která je nejvýraznější v klidu, po rozhýbání ustupuje. Pacienti mívají bolesti i v noci a zejména k ránu. Bolest je doprovázená ztuhlostí. To jsou varovné příznaky, které by měly být signálem pro návštěvu lékaře. Postupem času dochází k omezení pohyblivosti páteře (Bechtěrevikovy ruce při předklonu nesahají dále než ke kolenům) a velkých kloubů. Křížová krajina se oplošťuje a v hrudní oblasti vzniká „hrb“. Zánětlivé změny mohou postihnout i oči. Postižený může mít též srdeční a plicní obtíže.

Psoriatická artritída
Onemocnění kloubů doprovází změny na kůži (psoriáza neboli lupénka). PsA postihuje ženy i muže se stejnou četností a objevuje se mezi 20. až 50. rokem. Nemocné mohou být i děti. U psoriatické artritídy je napadena kloubní plocha kosti, která je „ukousávána“ od kraje do středu. Kost se snaží úbytek nahradit a chaoticky roste do stran. Následně může dojít ke srůstu kloubních ploch a ztuhnutí. Lupénku doprovází artritida v 7 až 10 % případů. Nejdříve nastupují kožní změny v místech, která se snadno „zapaří“ zákolenní jamka, podpaží, dále lokty, kolena a pokožka hlavy. Psoriáza může postihnout i nehty.
Stejně jako Bechtěrevova choroba bývá PsA spojena se záněty duhovky a nedomykavostí aortální chlopně.

Autor: MUDr. Marta Šimůnková

vytisknout stránku